Quelles que soient sa taille et son activité, toute entreprise doit mettre en place, pour l’ensemble de ses salariés, une couverture complémentaire santé collective (mutuelle) d’ici le 1er janvier 2016.

Le niveau minimal des garanties à prévoir a été fixé par la loi. L’employeur doit financer au moins 50% de la cotisation globale.
La mise en place d’une complémentaire santé dans l’entreprise peut prendre plusieurs mois, il est donc nécessaire de s’en occuper au plus vite, pour être prêt au 1er janvier 2016.
QUELS SONT LES EMPLOYEURS CONCERNÉS ?
Tous les employeurs de droit privé sont concernés par la généralisation de la couverture santé.
En l’absence totale de branche ou d’entreprise fixant une couverture au moins aussi favorable que celle prévue par la loi, l’employeur devra mettre en place la complémentaire santé par décision unilatérale au plus tard au 1er janvier 2016. Cette mise en place devra être formalisée par un écrit remis à chaque salarié, l’employeur devant, le cas échéant, prouver à l’URSSAF que cette procédure a bien été respectée.
QUELS SONT LES SALARIES CONCERNÉS ?
L’employeur doit couvrir tous les salariés. Aucune condition d’ancienneté n’est prévue. A noter que la loi n’oblige pas à mettre en place ou à participer à la prise en charge d’une couverture santé étendue aux ayants droit des salariés.
Certains cas de dispense d’adhésion à la complémentaire santé sont admis. Ils doivent être mentionnés dans l’acte mettant en place le régime et le salarié doit en faire la demande.
En cas de contrôle URSSAF, l’employeur doit être en mesure de produire, pour chaque année, la demande de dispense de salariés concernés. Cette demande doit comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur ds conséquences de son choix.
A noter que lorsque les garanties sont mises en place par une décision unilatérale de l’employeur, les salariés déjà employés avant la mise en place du régime peuvent refuser d’y adhérer dès lors que celui-ci comporte une contribution salariale (loi Evin).
Bénéficiaires potentiels, Conditions :
  • Dispenses pouvant être prévues par le régime (acte fondateur). Dans tous les cas, l’entreprise doit être en mesure de produire la demande de dispense du salarié mentionnant qu’il a été informé des conséquences de son choix.
  • Apprentis, salariés en CDD, intérimaires, titulaires d’un contrat de travail ou de mission d’au moins 12 mois.
  • Dispense d’affiliation sur justificatif d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties
  • Apprentis, salariés en CDD, intérimaires, titulaires d’un contrat de travail ou de mission inférieur à 12 mois
  • Dispense d’affiliation sur simple demande : salariés déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou, si elle est postérieure, de leur embauche.
  • Dispense ne pouvant jouer que jusqu’à l’échéance du contrat individuel : salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à régler une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute.
  • Dispense pouvant jouer jusqu’à ce que le salarié cesse de bénéficier de la couverture CMU ou de l’aide ACS : Salariés bénéficiaires de la CMU ou de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé).
  • Dispense pouvant jouer jusqu’à ce que le salarié cesse de bénéficier de la couverture CMU ou de l’aide ACS. Salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une autre couverture collective obligatoire de prévoyance complémentaire figurant sur une liste fixée par arrêté.
  • Dispense pouvant jouer jusqu’à ce que le salarié cesse de bénéficier de la couverture en cause. A noter que pour les ayants droit, il s’agit d’une dispense de plein droit même en l’absence de mention dans l’acte juridique.
  • Dispense additionnelles spécifiques aux régimes mis en place par décision unilatérale : l’entreprise doit être en mesure de produire la demande de dispense du salarié mentionnant qu’il a été informé des conséquences de son choix.
  • Salarié embauché avant la mise en place du régime (loi Evin), si le régime prévoit une cotisation salariale, dispense d’affiliation possible de droit, sur simple demande, même si l’acte juridique à la base du régime ne le prévoit pas.
QUELLES SONT LES GARANTIES MINIMALES ?
La couverture santé mise en place dans l’entreprise doit garantir :
  • l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, sous réserve de certaines exceptions;
  • le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée;
  • les dépenses de frais dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale à hauteur de 125% des tarifs de responsabilité « sécurité sociale »;
  • les dépenses de frais d’optique (deux verres et une monture), par période de deux ans et dans la limite des frais exposés par l’assuré, à hauteur d’une forfait de 100 € minimum pour les corrections simples, 150 € minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 € minimum pour les corrections complexes (pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, la prise en charge dans la limite de ce forfait est, par exception, annuelle);
  • l’entreprise pourra souscrire une couverture plus étendue si elle le souhaite.
QUEL FINANCEMENT ?
L’employeur doit prendre en charge au moins 50% des cotisations correspondant tau niveau du panier de soins minimal.
L’employeur doit prendre en charge au moins 50% des cotisations correspondant tau niveau du panier de soins minimal.
La contribution de l’employeur est, dans une certaine limite, exonérée de cotisations sociales à condition que la complémentarité santé réponde au cahier des charges des contrats responsables et que le régime mis en place soit collectif et obligatoire pour tous les salariés. En cas de contrôle URSSAF, l’entreprise devra fournir l’ensemble des documents permettant de justifier de la conformité des régimes : documents de mise en place, descriptif des garanties, respect des conditions des contrats responsables, justificatifs des cas de dispense, PV de l’organe délibérant pour les mandataires, sinon l’exonération des cotisations sociales sera remise en cause pour l’ensemble des salariés.
Les contributions patronales restent assujetties à la CSGRDS et pour les employeurs de 10 salariés et plus au forfait social au taux réduit de 8%.
Les contributions de l’employeur sont déductibles du résultat de l’entreprise.
QU’EST-CE QU’UN CONTRAT COLLECTIF ET OBLIGATOIRE ?
Le caractère collectif impose que le niveau des garanties soit identique pour l’ensemble des salariés ou pour ceux relevant d’une même catégorie. La contribution de l’entreprise doit être fixée à un taux ou à un montant uniforme pur l’ensemble des salariés ou pour tous ceux d’une même catégorie.
Le régime doit être obligatoire pour tous les salariés, c’est à dire que tous les salariés ou toutes les catégories objectives de salariés doivent adhérer au contrat mais il peut y avoir des dispense d’adhésion (voir paragraphe « Quels sont les salariés concernés »).
QU’EST-CE QU’UN CONTRAT RESPONSABLE ?
Depuis la réforme de l’assurance maladie en 2004, les contrats couvrant les frais de santé doivent, pour bénéficier de l’ensemble des avantages fiscaux et sociaux liés aux contrats collectifs obligatoires, être « responsables », c’est à dire :
  • qu’ils ne doivent pas prendre en charge certaines dépenses
  • et doivent, à l’inverse, respecter des obligations de prise en charge
Les caractéristiques des contrats responsables ont été modifiées par un décret du 18 novembre 2014.
 
SI L’ENTREPRISE A DÉJÀ MIS EN PLACE UN CONTRAT COMPLÉMENTAIRE SANTE (MUTUELLE)
Elle doit s’assurer que :
  • le contrat est collectif et obligatoire (notamment que les catégories objectives de salariés éventuellement définies par l’entreprise sont conformes à celles prévues par les textes, que les dispenses d’adhésion sont justifiées, que les taux sont uniformes…),
  • tous les salariés de l’entreprise sont couverts, aucune condition d’ancienneté ne peut être prévue,
  • la couverture existantee prévoit au moins les garanties minimales prévues par la loi
  • ces garanties sont financées au moins pour moitié par l’employeur
  • le contrat mis en place respecte les nouveaux critères ds contrats responsables (décret du 18/11/2014)
Une renégociation du contrat peut être nécessaire pour une mise en conformité.

 

 

 

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